Láser CO2 Fraccional

¿Cómo actúa? 

Mecanismo de acción 

El láser CO2 tiene una longitud de onda de 10.600 nm, la cual es absorbida por el agua intracelular y extracelular. La respuesta a la absorción de un rayo láser CO₂ sobre la piel es diferente en la epidermis que en la dermis.

El alto contenido de agua de la epidermis (capa basal > 70% aproximadamente) permite que el 90% de la energía del rayo sea absorbida en la epidermis. La dermis contiene 30 a 50% de agua, por lo que absorbe mucho menos energía infrarroja. Pero es exquisitamente sensible al calor, que encoge su matriz en forma reversible entre los 50° y 60° C. A temperaturas de 60° a 70°C y mayores, se producen cambios irreversibles, acortamiento de la matriz colágena y destrucción de las fibras en diferentes grados (injuria por quemadura).

 Se describen tres zonas de la piel, de la superficie a la profundidad, que responden en forma diferente a la absorción de energía láser CO₂.

En la primera  zona, el calor inducido por el rayo en la superficie (100° C) vaporiza el estrato epidérmico en el acto. Se observa el "burbujeo" del agua intracelular producido por el disparo y hay necrosis instantánea sin producción de carbón. La dermis subyacente absorbe calor por conducción, se deshidrata y encoge. La segunda zona (>70° C), sufre un daño irreversible con desnaturalización de las proteínas y necrosis celular; se desprende como detritus durante el proceso de re-epitelización aproximadamente a los 7 días. En la tercer zona (<60° C), la más profunda, ocurren cambios reversibles sin necrosis; es donde la acción láser induce la síntesis de colágeno, detectable clínicamente entre los 4 a 6 meses, como un aumento de la firmeza o turgencia de la dermis.

Las longitudes de ondas del CO₂ fraccionadas pueden ser suministradas por dos tipos de

 dispositivos, uno con pulsos únicos de alta energía aplicados en patrones modificables específicos y otro utilizando una exploración laser de onda continua de baja energía. Los sistemas fraccionales inducen una rápida regeneración cutánea por la permanencia de zonas que se respetan y no son afectadas por el tratamiento. Sus efectos son notables en el tejido con un margen notable de seguridad gracias a la regulación que se ejerce en el ajuste de la densidad de energía y las fluencias, controlando con precisión las zonas que reciben el impacto térmico.

Indicación 

• Fotodaño severo.
• Ritides o arrugas principalmente las estáticas, tales como las periorales, perioculares, glabelares.
• Tratamiento de surcos (nasogenianos, labiales).
• Rejuvenecimiento facial: fotoenvejecimiento Tipos II, III y IV (Ver entrada en mi blog de Escala de Glogau). El tipo IV exige cirugía complementaria para corregir las arrugas gravitacionales.
• La indicación más importante es el tratamiento del fotoenvejecimiento facial en aquellos pacientes con fototipo de piel I a III (Fitzpatrick, Ver entrada en mi blog de Fototipos cutáneos).

Dentro de los signos que se tratan en estos pacientes, estimamos su porcentual de mejoría:

1. Arrugas finas: corrección 90-100%.

2. Arrugas profundas y surcos: 30-60%. Mayor elastoidosis, menor recuperación.

3. Arrugas dinámicas (por contracción muscular): sólo se atenúan mínimamente al mejorar la cantidad de neo-colágeno sintetizado por la dermis a partir de la 4^ta semana post-láser y hasta el 5'° u 8^vo mes, pero no por corrección de la arruga en sí. Requieren tratamiento combinado con toxina botulínica.

4. Discromías: 90-100 %. Respecto a las lesiones pigmentadas, no deben tratarse sin biopsia previa, para confirmar su benignidad.

5. Elasticidad / turgencia cutánea: Se incrementa, especialmente en los pacientes a los que se le efectúa más de un pase, por un efecto térmico que induce colágeno- neogénesis. Este efecto no reemplaza a una ritidectomía facial ya que el láser no repara la fibra elástica vencida.

Protocolo de tratamiento

El paciente debe estar en un estado de salud normal, por lo que previamente se solicitan estudios de laboratorio, electrocardiograma y Rx de tórax.

15 días a un mes previo al tratamiento se debe preparar al paciente mediante la utilización de alfahidroxiácidos, betahidroxiácidos o retinoicos, inhibidores de la Melanina, vitamina C tópica y vía oral 1 gr por día y uso de bloqueador solar con pantalla.

 Si está tomando anticoagulantes suspenderlos un mes antes y suspender una semana antes el uso de aspirina, ginkovilova y noni.

La profilaxis antiherpetica oral está recomendada para todos los pacientes que se van a someter a tratamientos ablativos o no ablativos faciales periorales o extensos, se inica 24 horas antes del tratamiento y continua por 7 a 10 días hasta que la reepitelización esté completa. La  profilaxis antibiótica oral contra la flora normal de la piel con cefalosporinas, penicilinas o macrolidos está indicada durante el mismo periodo de tiempo. Para tratar superficies grandes, se indica rutinariamente un sedante (alprazolam) la noche previa y por la mañana ó lorazepam 1 mg vía subligual 1 hora antes del tratamiento.

Se toman fotografías del área a tratar. Se firma el consentimiento informado por parte del paciente, se  elimina el maquillaje, se realiza antisepsia de la piel, se aplica gel o crema anestésica con oclusión, después de 45 – 60 minutos se retira la anestesia con solución fisiológica, también puede aplicarse anestesia infiltrativa local o sedación según sea el caso. Se Calibra el equipo y se colocan los parámetros adecuados para el tratamiento a realizar.

Protección ocular mediante gafas protectoras o si el área periocular va a ser tratada protectores intraoculares. Se marca el área a tratar con lápiz blanco.

Se retiran los restos tisulares con solución al terminar todo el tratamiento. Al finalizar el procedimiento, se limpia el área con gasa impresa en solución fisiológica y se colocan compresas frías de solución fisiológica sobre el área tratada.  Se Aplican crema con esteroide, un emoliente o crema reepitelizante y oclusión con gasa, durante 48 horas.

Instrucciones posteriores a la realización resurfacing laser 

Inmediatamente después del tratamiento se producirá enrojecimiento y una ligera hinchazón (edema) de la zona tratada, la duración de estos síntomas son generalmente alrededor de 4-7 días (dependiendo de la profundidad y el área que se haya realizado para obtener los mejores resultados en su caso), durante estos días las personas tratadas no siempre pueden realizar su trabajo habitual, posiblemente, dependiendo de cada caso, el mejor día para realizar el tratamiento podría ser un viernes para tener el fin de semana para recuperarse de la rojez (eritema normal postoperatorio).

En los días siguientes, lavados 2-3 veces al día con agua y ácido acético (1 cucharada de ácido acético diluido en 1 litro de agua filtrada), uso de crema reepitelizante al menos 3 veces al día (aplicar cuantas veces sea necesario).

Uso de protector solar 30 o mayor hasta que la rojez se haya resuelto. No dejar que el área tratada se ponga seca o se formen costras. Se puede indicar una pomada de hidrocortisona al 1% dos aplicaciones al día, por 4-10 días, para calmar la sensación de tirantez y disminuir la rojez. Aplicación de frío cada 6-8 horas durante 10-15 minutos durante 1-2 primeros días. Esto puede lograrse con hielo en una bolsa plástica y envuelto en un paño suave. Le ayudará a reducir las molestias y disminuirá la hinchazón y el enrojecimiento. No frotar o rascar el área que ha sido tratada.  Evitar baños, duchas muy calientes, saunas y ambientes calurosos durante estos dos días posteriores a su tratamiento.

Después que la reepitelización es completa los humectantes son recomendados y el maquillaje puede ser generalmente aplicado, la fotoproteccion es necesaria para reducir riesgos de eritema adicional.

De acuerdo a la profundidad del tratamiento se realizaran controles cada 24 horas, 48 horas, 72 horas, a los 7 dias y a los 15 días, luego 1 vez al mes durante los 3 primeros meses. En cada control tomar fotografías. El tiempo del tratamiento generalmente son 20 a 25 minutos lo máximo 40 minutos, el tiempo de recuperación es de 5 a 7 días si no es muy profundo o se prolonga hasta 15 días si es un poco más profundo.

Tratamiento mediante láser CO2 UP - escáner CPG y DeepFX en sucos nasogenianos y arrugas más profundas perioculares. (imagen tomada de http://www.centrolaservigo.com/laser2/capitulo10.pdf)

Bibliografía Consultada 

Robledo, Hilario. “Restauración Cutánea Ablativa Fraccional”. Recuperado el 10 de Septiembre de 2017 de  http://www.centrolaservigo.com/laser2/capitulo10.pdf

Geronemus, Roy (2015). “Láser y Tecnologías Relacionadas en Dermatología”. Capítulo 5. Editorial Amolca.